tiistai 25. toukokuuta 2010

Hei, me lennetään

Lentokoneen väitetään olevan turvallisimmillaan kun sitä lentää ohjaamon kokemattomin henkilö. Ainakin jos uskomme Malcolm Gladwell’iä. Ja miksi emme uskoisi, kuten Peter Nymanilla oli tapana sanoa.

Voisiko Peter käyttää tuota samaa repliikkiään oikeissa uutisissa?

Gladwell kertoo muutaman tarinan kirjassaan Outliers - The story of success, perustellakseen väitteensä. Lentoturvallisuuteen vaikuttaa luonnollisesti moni eri asia. Käytännössä melkein jokaisessa lento-onnettomuudessa on useampia onnettomuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tuskin koskaan niistä yksikään ei yksinään aiheuttaisi onnettomuutta, vaan onnettomuus aiheutuu tekijöiden yhteisvaikutuksesta.

Lento-onnettomuuksissa tehdään kirjassa esitettyjen tutkimusten mukaan keskimäärin seitsemän inhimillistä virhettä, joista yksikään ei yksinään tiputtaisi konetta.

Gladwell kertoo kuinka kulttuurit vaikuttavat lento-onnettomuuksiin. Monessa kulttuurissa ylempiarvoisen arvioita ei saa koskaan kyseenalaistaa. Juuri tämä tekijä antaa perusteen sille, että alempiarvoisen kannattaisi aina hoitaa vastuullisin homma. Ylempiarvoinen voi aina keskeyttää alempiarvoisen toimet, kun taas päinvastoin ei ole tapana toimia. Siis kaikissa kulttuureissa. Joissakin enemmän kuin toisissa.

Voidaan vain arvailla, oliko taannoisen Puolan presidentinkin hengen vieneessä onnettomuudessa juuri kyse tästä. Koneessa oli paljon arvovaltaista väkeä, joiden nenälle ei ehkä ollut tapana hyppiä.

Korean Air kärsi kirjan mukaan monta onnettomuutta juuri hierarkkisen systeeminsä ja ylempiarvoisten kunnioituksen vuoksi. Sitä pidettiin maailman vaarallisimpana lentoyhtiönä. Vielä vuosituhannen vaihteessa Air France ja KLM lopettivat yhteistyönsä Korean Air’n kanssa. Mm. Kanada rajoitti kyseisen yhtiön lentoja ilmatilassaan.

Nykyään Korean Air rankataan niiden turvallisimpien lentoyhtiöiden joukkoon.

Korean Airin ongelmina oli paljon muutakin kuin hierarkkisuus. Koko ongelma taisi kulminoitua moraaliin. Tai siis sen puutteeseen. Lentäjillä oli esimerkiksi tapana pitää sanomalehteä kojelaudalla avoimena lennon aikana. Jos jokin varoitusvalo sattui vilkkumaan, se vilkkui rauhassa lehden alla. Kukaan ei koskaan uskaltanut puuttua näihin koneiden valtiaiden toimiin.

Lentokone putoaa tuskin koskaan, muun kuin ulkopuolisen syyn vuoksi, jos henkilökunta toimii ohjeistuksen mukaan. Riski kasvaa heti, kun joku toiminto tulee tehtyä huolimattomasti. Väsymys - Joku juttu jää epähuomiossa tekemättä tai huomioimatta. Uudet työkaverit - Oletetaan uuden perämiehen/kapteenin toimivan kuten edellisenkin. Hierarkia - Ei uskalleta kyseenalaistaa ylempiarvoisten ratkaisuja. Mahdollisesti kolme merkittävintä riskitekijää.

Ylempiarvoiselle on ehkä aina vaikea antaa ohjeita. Se ei rajoitu pelkästään lentokoneisiin. Monta virhettä olisi jäänyt maailmassa tekemättä, jos uskaltaisimme avata suumme riittävän ponnekkaasti. Yleensä pyrimme olemaan kohteliaita ja pyrimme vain vihjailemaan, jolloin viestimme pitäisi lukea rivien välistä. 10.000 metrissä vinkkejä voi ehkä vielä viljellä, mutta kun tuulilasista näkyy jotain outoa, tai nokka on kohti maata, pitäisi ehkä kertoa asia ilman vihjeitä.

Ohjeistaminen voidaan kirjan mukaan jakaa vähintään kuuteen tapaan:

  • Käsky. Määrätään toinen toimimaan halutulla tavalla. Toimii yleensä hyvin ylhäältä alas, mutta toisinpäin se on harvinaisempaa.
  • Toteamus. Meidän tulee tehdä jotain. Ei suoraa määräystä.
  • Ehdotus. Tehdäänkö näin? Tehdään päätös yhdessä.
  • Kysymys. Pitäisikö meidän tehdä näin? Vastuu päätöksen teosta siirretään selvästi toisille.
  • Suositus. Meidän ehkä kannattaisi tehdä näin. Lisätään epävarmuutta ehdotukseen.
  • Vihje. Vihjailu on kaikkein kevein ohjeistamisen muoto.
Kun on kuunneltu lento-onnettomuuksien ohjaamonauhoja, niistä on käynyt yllättävän monesta ilmi, että alempiarvoiset ohjaamossa istuvat ovat vihjailleet toimintatapojen olevan kyseenalaisia. Suorilla ehdotuksilla - saati määräyksillä - oltaisiin mahdollisesti vältytty monelta onnettomuudelta. Tuota kannattaa itse kunkin pohtia, kun haluaa jotain tehtävän.

[ Aiheeseen liittyen: 10.000 tuntia ]

BTW Tuntuuko teistäkin, että lento-onnettomuudet ovat lisääntyneet. Niistä saa lukea, jos ei nyt päivittäin, niin viikoittain. Yllättävää kyllä, lentoturvallisuus on parantunut ja onnettomuudet vähentyneet. Tuo lisääntymisen tunne johtunee siitä, että media muuttuu. Pienetkin asiat nostetaan helpommin esille, varsinkin verkkojulkaisuissa. Uutiskynnyksen madaltumisesta johtuen tällaisen virhearvion voi tehdä monesta muustakin jutusta. Mielenkiintoisia tilastoja ja raportteja lentoliikenteestä löytyy täältä.

2 kommenttia:

Anonyymi kirjoitti...

Toi oli Gladwellin tuon kirjan yksi helmi.

Ja kirjan lukemisen jälkeen olen alkanut kunnioittamaan riisiä (=sen tuotantoketjun alkulähdettä eli viljelijöitä). Sen tuottaminen on "pikkaisen" isompi juttu kuin tyhmänä oletin.

Sami Hurme kirjoitti...

Joo, riisistä puhutaan myöhemmin.

Sama juttu, että ei ole koskaan tullut ajateltua, mitä kaikkea se vaatii, että riisini kiehuu liedellä.